Biochirurgie
Chirurgie de la vie |
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Comme nous l’avons formulé avec Guy Lesec dans notre tentative de définition de la Biochirurgie il y a maintenant plus de 10 ans, il peut paraître étrange d'ajouter un préfixe à un terme dont l'énoncé contient tous les ingrédients du biologique. Chirurgie du grec kheirourgia kheir [mains] et ergon [travail] signifie travailler avec les mains. Ce n’est ni plus ni moins qu’un artisanat. Le chirurgien est l'artisan du vivant par opposition aux autres artisanats portant sur la matière inerte. Mais l'est-il réellement ? A t'il bien pris en compte à l’aube du 21e siècle la nature « non matérielle » des tissus sur lesquels il travaille ? Nous constations lors de cette définition que les prouesses de la chirurgie, se sont affirmées sans cesse pendant un siècle grâce à une meilleure compréhension de l’anatomie et de la physiologie. Tout organe malade devint ainsi la cible potentielle de la chirurgie d'exérèse totale ou partielle, assistée par une réanimation elle aussi toujours plus performante, plus physiologique. Cette réanimation a assuré le chirurgien dans ses entreprises les plus audacieuses. La chirurgie glorieuse et conquérante s’est malheureusement installée dans la certitude du bon savoir et du bon devoir. Les références traditionnelles étant issues du savoir anatomique, le chirurgien n’a eu de cesse de faire en sorte que son site opératoire soit à l’identique de son schéma d’anatomie. Pour y parvenir la panoplie des gestes décrits dans les comptes rendus opératoires est significative d’une certaine rudesse appliquée la matière vivante : ouverture, écartement, traction, section, dissection, coagulation, suture, fixation. Les conséquences de tous ces gestes sont malheureuses car elles entraînent l’ischémie et la mort tissulaire.
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Chirurgie du grec kheirourgia kheir [mains] et ergon [travail] signifie travailler avec les mains. Ce n’est ni plus ni moins qu’un artisanat. Le chirurgien est l'artisan du vivant par opposition aux autres artisanats portant sur la matière inerte. Mais l'est-il réellement ? A-t-il bien pris en compte à l’aube du 21e siècle la nature « non matérielle » des tissus sur lesquels il travaille ? La chirurgie est un artisanat utilisant des outils adaptés pour prolonger le geste opératoire. Par contre, l’artisan chirurgien n’a aucun droit à l’erreur. Le matériau sur lequel il travaille n’est pas interchangeable car il fait partie d’un ensemble biologique unique. L’artisan chirurgien doit donc avant tout se pénétrer des trois règles fondamentales qui régissent la vie. |
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- Il est artisan de la matière vivante. Il s’impose d’adopter vis à vis des tissus sur lesquels il travaille un comportement de biologiste, de respect de la vie. Il sait que seule la vie est capable de reproduire la vie. Il sait aussi que la perte de vie produit un tissu inerte qui s’use et disparaît. - Il est artisan de l’individu dans sa conception biologique unique et non reproductible. Aucune intervention ne peut se comparer. Le chirurgien est un artisan opportuniste capable de gérer chaque fois une situation nouvelle et différente. Les statistiques, les comparaisons, les randomisations ne tiennent aucun compte de l’identité biologique du patient. Elles introduisent une règle collective à l’origine du défaut de pondération dans l’indication et dans le geste opératoire dont les conséquences sont parfois dramatiques. Elles ont par contre l’avantage de conforter le chirurgien dans la certitude du bon savoir et du bon devoir. |
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| - Il est artisan du mouvement : le mouvement est vie, la vie est mouvement. Tout dans l'organisme est fait de connexions subtiles générant de interactions capables de garantir la mobilité, la fonction et la vie de chaque organe. Ces trois considérations : la matière, l’individu et le mouvement, font l’originalité et la difficulté du métier d’artisan chirurgien. Les échecs qui émaillent les procédures classiques de la chirurgie de reconstruction sont tous liés à l’inobservation ou au mépris de ces trois règles fondamentales de la biologie, de la vie.Par contre leurs applications font de la chirurgie un véritable artisanat d’art : la Biochirurgie. |
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Les exemples ne manquent pas pour stigmatiser cette attitude chirurgicale antibiologique et ils agrémentent encore bon nombre de nos procédures actuelles quelle que soit la voie d’abord. Toutes les spécialités de chirurgie payent ainsi un lourd tribut à cette attitude en terme de résultats. Prenons le temps d’analyser le geste le plus courant de la pratique chirurgicale, la suture. Il consiste à passer un fil autour d’un ensemble tissulaire vivant, de nouer le fil et de serrer le nœud. C’est un geste indispensable pour faire une hémostase ou pour dévasculariser un organe avant de l’enlever. Il prend une allure perverse lorsqu’il s’agit d’unir, de rapprocher, d’anastomoser. En effet, dans le nœud, le tissu vivant meurt et produit un tissu inerte dont la destinée est l’élimination dans un temps proportionnel à sa densité. L’échec devient inéluctable et assorti le plus souvent d’aggravation. Heureusement, l’un et l’autre s’expriment à distance de l’acte chirurgical fondateur. La chirurgie digestive se souviendra, pour les plus anciens du moins, de ces superbes sutures digestives en trois plans muqueux, musculaire et séreux laissant les observateurs béats d’admiration tant la ressemblance avec le schéma d’anatomie était flagrante. Malheureusement, les suites étaient dévastatrices car tous ces petits “ coupes gorges ” transformaient la belle anastomose en véritable passoire. Le salut et la sécurité de ces anastomoses sont venus de l’ “agrafeuse”, invention géniale et biologique car l’agrafe ne se ferme pas donc ne tue pas. Elle réalise l’approximation du tissu sans striction. Les sutures digestives ont perdu d’un coup leur morbidité pour le plus grand bénéfice des patients. La paroi abdominale aussi a souffert de l’entêtement à vouloir fermer à tout prix les hernies. Deux ou trois rangées de sutures bien serrées, allant d’une berge musculaire à l’autre et en prenant au large, assuraient l’obturation “satisfaisante” de l’orifice. Malheureusement, le muscle perdait vie et contractibilité et, en disparaissant, laissait la place à l’éventration. Là aussi est arrivée une géniale et biologique invention dont la paternité revient à Rives- Stoppa et qui nous disait en substance : “au lieu de casser les montants de la fenêtre, mettez donc un volet”. La plaque est devenue le support biologique de la fermeture des hernies de paroi. Si nous considérons dans notre spécialité gynécologique les quelques trois cent cinquante techniques décrites pour traiter les prolapsus des femmes, nous sommes obligés de constater que la révolution culturelle n’a pas eu lieu. On déplore malheureusement l'absence de toute ébauche de réflexion biologique. Effraction, fixation, ischémie sont les qualificatifs que l'on pourrait appliquer à cette chirurgie invasive, prédatrice, mécanistique, instantanéiste et dont les résultats à long terme pour ceux qui veulent bien regarder les choses en face sont proprement catastrophiques. Et quelle que soit la voie d’abord : laparotomie, coelioscopie ou voie vaginale. La ressource ne peut être que biologique. Elle est en marche depuis début 1990 avec l’adoption de renforts pour le moment inertes : TVT, TVT-O, PELVICPLASTIE. Ces nouvelles biotechnologies dont l’évolution est en marche permettront de leur substituer des moyens de contention nouveaux plus souples et surtout susceptibles de rendre plus durables leurs effets en initiant la réparation tissulaire qui devra prendre le relais. Dans cette quête d’une chirurgie meilleure, la coelioscopie a été déterminante du moins pour ceux qui ont bien voulu l’écouter et l’adopter. Son premier avantage a été de nous placer au plus près de nos responsabilités biologiques. La technique aidant nous étions introduits, sans effraction ni déformation préalable, dans une enceinte vivante. Nous sommes devenus chirurgiens contemplatifs des différents organes qu’elle contenait non seulement dans leur représentation anatomique mais surtout de par leur fonction. Et cela a été particulièrement vrai pour le système génital de la femme. Avant la coelioscopie, et en l’absence de moyens d’investigation, la femme était considérée comme une quantité d’organes dont l’ablation était, quelle que soit la pathologie et pour ne pas avoir à y revenir, le plus souvent nécessaire : “la totale”. La coelioscopie est entrée dans l’intérieur et dans l’intérêt des femmes leur reconnaissant enfin une qualité non seulement anatomique mais également fonctionnelle. Nous avons de ce fait mis un terme à bon nombre de castrations sur des tumeurs dont la nature était bénigne ou fonctionnelle et spontanément résolutive. Le chirurgien perdait ainsi une grande partie de sa misogynie scolastique. La coelioscopie nous a démontré la nature hautement biologique du revêtement de notre théâtre d’opération, de notre endobloc. Le péritoine considéré jusqu’alors comme une banale enveloppe transparente souffrait à l’évidence de la déconsidération que lui portait la chirurgie classique. Dès 1972, Philippe Mouret, le premier, avait mis l’accent sur les séquelles de cette négligence : sorte de fléau de la chirurgie ouverte, marquant comme Attila le passage du chirurgien. Il apportait pour la première fois au monde une solution thérapeutique coelioscopique et de surcroit biologique : le traitement des syndromes des contraintes digestives culminant à l’occlusion. Peu après, en 1973, Hubert Manhès propose, dans l’incrédulité la plus totale, le traitement coelioscopique de la grossesse extra utérine, bastion de l’urgence chirurgicale gynécologique. La procédure en est simple : on pratique une petite césarienne tubaire au travers de laquelle on introduit un tube aspirateur. Et c’est tout. La nature allait faire le reste et bien mieux que le chirurgien qui jusqu’alors pratiquait une laparotomie avec au mieux une salpingectomie, au pire une annexectomie. Mais ce qui est le plus important et nous l’avons compris tous deux progressivement, ce ne sont pas ces grandes premières techniques qui soit ont mis 25 ans à être digérées et admises. Le plus important, c’est le constat d’un résultat anatomique et fonctionnel simplement époustouflant et corrélé justement à la modicité de nos gestes. Nous commencions alors à parler de gestes écologiques, le mot était à la mode mais l’efficacité était là. D’un côté, le transit digestif reprenait son cours agréable, de l’autre la fertilité en sortait grandie. Cette initiation écologique s’est faite, en solo, Philippe Mouret à Lyon et Hubert Manhès à Vichy, sans nous connaître et sans nous concerter. Le seul lien fut le coelioscope ; non pas instrument diagnostic dévoyé au service de procédures acrobatiques mais instrument apportant une nouvelle réflexion qui a marqué de son empreinte nos gestes chirurgicaux. Cette réflexion est à l’origine des procédures digestives et gynécologiques que tout le monde connaît et pratique maintenant. Plus avant dans ce parcours vers la vie, Hubert Manhès fait la rencontre à Vichy de Guy Lesec, biologiste au sens noble du terme et avec lequel il crée à Vichy une unité d’assistance médicale à la procréation. Nous sommes arrivés grâce à lui à la culmination de notre initiation biologique, à la rencontre avec l’unité de vie, avec la cellule. Elle est à l’origine de ce fantastique puzzle qu’est l’organisme vivant. Les tissus lui doivent outre leur différentiation, leur solidité, leur élasticité et leur longévité basée sur leur reproductibilité : seule la vie est capable de reproduire la vie. La cellule devient le seul et véritable chirurgien. Notre rôle le plus évident est celui d’organiser, de canaliser et de stimuler cette biologique et parfaite architecture. La Biochirurgie s’imposait à nous.
Mais alors comment réparer sans fixation et ischémie, comment restaurer sans endommager, comment respecter la qualité vivante des tissus sur lequel nous travaillons ? Il existe des solutions qui ne sont pas toutes abouties mais qui témoignent de l’intérêt débutant que manifestent la plupart des spécialités chirurgicales à la préservation de la vie. La chirurgie reconstructive est en train de sortir de sa période noire et préhistorique. La Biochirurgie est l'adoption inconditionnelle d’un nouveau comportement dont la charte éditée en 1996, avec la caution de mon ami biologiste Guy Lesec ,devrait être le fil conducteur de tout acte chirurgical : - le choix d'un abord minimal, - la recherche des plans physiologiques de clivage, - le moindre traumatisme, - le respect de l'ingénierie cellulaire environnante et de son écosystème spécifique, - l'apport de solutions propres à stimuler et canaliser les réactions de l'organisme aux seuls plans où elles sont nécessaires, - l'absence de fixation. - le renoncement au résultat anatomique et physiologique immédiat. On le voit l’innovation ou la virtuosité technique s’efface au profit d’un comportement orienté vers le maintien des propriétés vivantes du matériau sur lequel nous travaillons. Il s'agit ici de faire confiance en la "nature" et de lui déléguer la plus noble partie du travail de reconstruction. La Biochirurgie est une chirurgie de modestie où l'on accepte enfin de ne pas contrevenir aux lois fondamentales de vie. La Biochirurgie s’applique à toutes les spécialités de la chirurgie reconstructive qu’elle que soit la voie d’abord. Il suffit d’appliquer à chacune de nos procédures la charte éditée plus haut en favorisant chaque fois le geste qui laisse la vie. Par contre, il est impératif d’oublier l’ordre établi, la vérité révélée pour sortir de l’impasse où certaines formes de chirurgie reconstructive se sont fourvoyées. Il faut avoir le courage de modifier ses acquis et c’est ce changement qui fera de chacun de nous un pionnier car l’innovation n’a de valeur que si elle est pratiquée par le plus grand nombre de chirurgiens au profit du plus grand nombre de patients. Le train est en marche et nombreux sont les exemples qui témoignent d’une prise de conscience biologique dans toutes les spécialités chirurgicales. La chirurgie digestive doit son essor actuel au fait que le plus grand nombre d’entre eux ont adopté en bloc, à la suite de Philippe Mouret, leur novateur, la coelioscopie. En gynécologie, les querelles de clocher entre laparotomie, coelioscopie et voie vaginale ont retardé l’avènement de ce comportement biologique et c’est dommage car à la suite de Raoul Palmer nous tenions la tête depuis longtemps. L'homme, acteur au cours du siècle écoulé d’une progression technologique sans précèdent, a acquis un pouvoir démesuré sur la nature. Ce "nouveau Pygmalion" s'est empressé d'oublier ses références naturelles, celles du bon sens, celles de l'harmonie, celles d'un équilibre savamment dosé par des siècles et des millénaires d'évolution et d'adaptation. Nombreux sont les exemples qui témoignent de la maladresse et du danger de l'intervention humaine dans le cours des événements naturels. La coelioscopie a le mérite de nous mettre sur la voie de la véritable chirurgie du futur, la Biochirurgie, destinée à assurer la solidité et la longévité de nos actions réparatrices. Ce texte est la transcription de rencontres, de conversations et d’échanges de lettres avec Philippe Mouret. Nous sommes nés jumeaux en coelioscopie. Nous avons, sans nous connaître, adopté la même philosophie chirurgicale dès le début des années 1970. De son côté, dans un milieu hostile, il a dû transgresser l’ordre établi. Il pouvait se le permettre nanti qu’il était de tous les titres chirurgicaux mais surtout d’une adresse hors du commun. De mon côté, avec mon coelioscope à ampoules “grain de riz” qui n’intéressait personne, tout juste provoquait-il quelques sourires condescendants, j’ai dû contourner ce même ordre établi. J’étais pour ainsi dire le SDF (sans diplôme fixe) de la chirurgie. “Laissons-le s’amuser avec sa petite lorgnette, il est inoffensif” disait-on autour de moi. Par chance, à ce moment là, il n’y avait pas de caméras et personne ne comprenait pourquoi je restais si longtemps à faire des diagnostics coelioscopiques : pas vu, pas pris. Mes procédures devaient être simples, efficaces sans utiliser de recours à la laparotomie. Ma deuxième chance fut la pauvreté de ma formation chirurgicale traditionnelle à laquelle je ne me suis pratiquement jamais référé.
L’un transgressant, l’autre contournant, nous nous sommes rencontrés physiquement en 1987 dans une des premières réunions mondiales de coeliochirurgie à Vichy. Depuis ce jour, nous avons su que nous étions et que nous resterions tous les deux dans la même identité d’esprit. Dans cette certitude issue de l’élémentaire bon sens, de la terre, de nos origines, en un mot de la vie. Malheureusement, cette idyllique communion s’est arrêtée. Philippe Mouret nous a quitté le 20 juin 2008. Philippe Mouret, mon cher jumeau, tu es avec moi, je le ressens tous les jours. Nous savions que le plus difficile serait de convaincre nos pairs et l'histoire l'a prouvé. Pour la coelioscopie, pour l'adoption de la chirurgie minimale invasive, c'est presque chose faite. Pour réformer les erreurs de la chirurgie traditionnelle de reconstruction, le chemin sera plus long et pavé de résistances. Je me sens investi du devoir de prolonger dans l'action ce que nous avons respiré et inspiré tous les deux à l'ensemble des chirurgiens pour les ramener à la lumière, à la vie, à la Biochirurgie. Hubert Manhès |
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Chirurgie “mutante”Chirurgie préparée et réfléchieL’accession au statut de biochirurgien nécessite un préalable indispensable : l’imagerie pré-opératoire. Essentiellement représentée par l’échographie et dans des indications très précises par l’IRM, cette imagerie répond aux 3 règles fondamentales de notre philosophie, puisqu’elle s’intéresse à l’anatomie unique de l’individu, à ses modifications physiologiques spécifiques et l’approche volumique dynamique (3D temps réel) les restitue au sein d’un pelvis viscéral, musculaire et vasculaire en mouvement. Globalité et fonction ainsi appréciées, s’intègrent dans une démarche diagnostique rigoureuse, basée sur le respect de check-lists pré-établies, personnelles et évolutives. Notre pratique gynécologique quotidienne est ainsi, en pleine mutation, car le biochirurgien prolonge son examen clinique par le toucher échographique et prépare ainsi son geste opératoire. Aucune exploration paraclinique n’est aussi facilement accessible avec une telle rentabilité et nous disposons pratiquement tous d’un échographe dans nos bureaux de consultation. Toute la pathologie utéro-ovarienne peut être abordée avec une sonde vaginale, et nous passons d’une palpation bi-digitale aveugle, si expérimentée soit-elle, à un « toucher vaginal échographique » doté d’une acuité visuelle performante y compris en relief. L’acquisition de la 3° dimension apporte une précision considérable, et c’est là toute une nouvelle séméiologie échographique que nous allons devoir intégrer. Cette approche volumique apporte un autre regard, complémentaire, par un repérage anatomique simplifié puisque nous disposons simultanément du volume, de ses 3 plans de référence et de tout le temps nécessaire pour travailler ensuite le volume sans gêner la patiente. La possibilité de sauvegarde des volumes permet une étude secondaire pratiquement identique à celle du temps réel et offre la possibilité de faire appel à un référent. La pathologie annexielle est la première à bénéficier de cette approche et nous accédons à la kystoscopie virtuelle. Cette kystoscopie est extrêmement précise et les aspects décrits sont superposables à ceux retrouvés lors de la coelioscopie. Nous sommes installés à l’intérieur de l’image kystique et nous pouvons à souhait prendre le temps d’une analyse exhaustive. Notre diagnostic pré-opératoire gagne en sensibilité et spécificité. De même la pathologie endométriale, bénéficie de cette représentation volumique et une hystéroscopie virtuelle, magnifiée par le contraste liquidien, nous placera dans les conditions du réel opératoire. Ainsi, il est temps et logique d’intégrer l’échographie vaginale dans la continuité de notre examen clinique, car elle métamorphose cet outil en véritable lecteur d’anatomie et de pathologie individuelle. Elle est la première condition à une chirurgie préparée, réfléchie pour une stratégie opératoire initiale optimale. Ma double activité d’échographiste et d’endoscopiste me conforte dans cette idée de complémentarité exemplaire pour arriver au statut de véritable Biochirurgien. Thierry Haag |
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