Traitement des prolapsus pelviens
Les débuts
Trois notions biologiques modifient fondamentalement la façon traditionnelle d’aborder les prolapsus pelviens.
Dans le monde animal auquel nous appartenons, le genre humain est certainement celui dont la “délivrance” pose le plus de problèmes en termes de lésions pelviennes. Le statut de bipède et la disparition de l’extrémité caudale font du bassin des femmes un des plus mal adapté à la procréation. Les lésions à des degrés divers de la filière génito-pelvienne sont constantes. Ces lésions, en raison des problèmes qu’elles posent à la patiente, conduisent à la consultation médicale dans une proportion qui varie dans la littérature entre 30 et 70%. Par contre le nombre disproportionné de procédures chirurgicales visant à réparer ces dégâts pelvi-périnéaux traduit leur inefficacité partielle ou totale. Elles restent malgré tout les seules proposées quelle que soit la chapelle laparotomique, vaginale ou coelioscopique à laquelle le chirurgien appartient.
L’anatomie issue des planches proposant un schéma collectif statique s’est vue débordée par une imagerie médicale de plus en plus performante et surtout adaptée à chacun. Cette imagerie est complétée par la représentation de la vascularisation, par une reconstruction tridimensionnelle et par l’analyse élastographique des tissus environnants. Le plancher pelvien, que nous avions coutume de considérer comme un plancher plat, devient dans la parturition un dôme fibro-musculaire périvaginal. La physiopathologie du prolapsus devient alors facile à imaginer. Les lésions portant sur ce dôme vont avec le temps ou la répétition des accouchements induire des solutions de moindre résistance à l’exercice de la pression abdominale. Les organes péri vaginaux en regard de ces lésions vont alors faire hernie comme cela se passe en regard des déficiences fibro-musculaires de la paroi abdominales. Le diagnostic est évident à la simple inspection et à l’épreuve d’effort, les différentes structures périvaginales vont venir selon le degré de la lésion faire hernie au travers du vagin : hystérocèle, cystocèle, rectocèle, élithrocèle. Le prolapsus est donc une hernie vaginale complexe affectant la voûte fibromusculaire péri vaginale. Comme il s’agit d’une voûte, il serait illusoire de réparer un seul versant sans compromettre la stabilité de l’ensemble ou favoriser la survenue de hernies inapparentes sur les autres versants. Autrement dit, tout prolapsus pelvien même apparemment isolé doit être considéré comme un prolapsus pelvien complexe et être réparé en conséquence.
Le parcours de chirurgien endoscopique nous a progressivement conduit à formuler le concept de chirurgie biologique, de biochirurgie. Ce concept est basé sur l'utilisation des remarquables capacités de reproduction du tissu vivant. La biochirurgie s'oppose donc fondamentalement à la chirurgie traditionnelle dont le seul but est de reproduire une anatomie théorique ou scolastique au mépris de la qualité vivante du tissu sur lequel elle travaille. La biochirurgie se définit donc comme chirurgie de la vie dont le double but est non seulement d’éviter l’ischémie tissulaire mais surtout d'induire et de canaliser le processus de la régénération tissulaire. Elle tient compte des nécessaires délais de mise en œuvre des capacités réactionnelles des tissus. Elle se présente donc comme une chirurgie à effet différé dont les résultats sont en théorie illimités ou plutôt apoptosiques puisque seule la vie est capable de reproduire la vie.
Ces principes acceptés, l'opérateur doit en conséquence abandonner un certain nombre de réflexes directifs et considérer que le tissu vivant obéit à ses propres lois. Une telle entreprise ne peut être menée à bien que si le tissu est respecté dans sa noblesse et qu’il demeure vivant. Seule la vie est capable de reproduire la vie.
Cette vidéo a été montée sur une expérience de 140 cas en 1998. Les prochaines illustrations feront état de la maturation de cette PelvicPastie(PP).