Biochirurgie de la femme

Je suis gynécologue, médecin de femmes, travaillant depuis 1968 dans l'intérêt biologique de la femme. Je suis fier du parcours que j'ai vécu et auquel j'ai participé activement en vue de l'amélioration de la prise en charge médicale et chirurgicale de la femme. J'ai assisté à l'empoignade politique et confessionnelle de deux extrémismes féminin et misogyne. Leurs excès ont permis de replacer la femme dans la place légitime qui doit être la sienne dans notre société.

J'ai milité au coté de mes aînés et maîtres pour la liberté enfin reconnue aux femmes de disposer de leur corps et de leur fertilité. J'ai participé, de façon très étroite, à l'avènement d'une chirurgie non mutilatrice, capable enfin de préserver le capital féminin.

Oui c'est vrai, ces dernières trente années ont apporté une véritable mutation dans la conception de notre spécialité et l'on peut dire qu'il y a eu un élan médical et chirurgical autour de la qualité de la vie des femmes. Cette video illustre quelques unes des possibilités biochirurgicales qui sont offertes aux femmes pour amoindrir les effets dévastateurs de la chirurgie classique. Nous ne manquerons pas de développer dans ce site tous les exemples susceptibles d'apporter un progrès au bien être biologique de la femme.

H. Manhès

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Biochirurgie : l’eau et la coelioscopie*

“L’eau est un espace germinatif et fécondant véritable source de vie.” Michelet

Sous forme de liquide physiologique, sérum salé ou ringer lactate, l’eau est loin d’être utilisée à sa vraie valeur biologique en chirurgie. Pourtant, elle apparaît très utile au bon déroulement des procédures. Elle apporte le bain adoucissant à la rudesse mécanique de nos gestes opératoires. Conditionnée en pression et température, elle va ainsi servir sept objectifs :

1. C'est d'abord la "compresse" : elle lave le champ opératoire, dilue les caillots sanguins ou les solutions de forte densité aux fins d'aspiration. Elle diminue également la concentration des liquides péritonéaux en éléments figurés : germes, cellules dysembryoplasiques, endométriosiques ou dysplasiques diminuant par là même les risques de greffe péritonéale. Elle nettoie la lentille du coelioscope parfois souillée par les différentes solutions intra cavitaires et améliore la vision de l’opérateur.

2. L’eau doit être conditionnée de façon à être délivrée sur le site opératoire à une température légèrement supérieure à la température corporelle soit entre 42 et 45°. On évite ainsi les hypothermies parfois dramatiques qui ont été décrites dans les accidents de la coelioscopie. Ce faisant, on récolte un effet biologique intéressant car la température accélère le premier temps de l’hémostase biologique soit la formation du thrombus plaquettaire et de fibrine. C'est ce que nous appelons la thermohémostase.

3. L’eau est également conditionnée à des pressions variant de zéro à 1,5 bars. Cette pression progressive permet d'exploiter les plans de clivage qu’ils soient anatomiques ou pathologiques. Cette action aquatique éloigne l'un de l'autre les deux organes accolés facilitant ainsi les gestes d'adhésiolyse et leur sécurité. C'est ce que nous appelons l'hydrodissection.

4. Dans certaines procédures de destruction du péritoine pathologique, que ce soit avec le laser CO2 ou l'électrocoagulation bipolaire, il est indispensable de protéger les structures sous-jacentes comme les gros vaisseaux du pelvis, l'uretère, la vessie, le rectum. Pour ce faire, il est très facile de créer une fenêtre péritonéale au travers de laquelle on instille une certaine quantité d’eau entre la structure sous-jacente et le péritoine. Cette interface aquatique va servir de bouclier thermique. C'est ce que nous appelons l'hydroprotection.

5. L'hydroflottation. Ce terme s’applique plus particulièrement à la spécialité gynécologique pour laquelle la détection des pathologies affectant la fertilité des femmes est fondamentale. Ces anomalies se retrouvent au niveau du cavum rétro-utérin que je nomme le “Puits de Fertilité” et qui regroupe le cul de sac de Douglas et son liquide péritonéal, les trompes et les ovaires. L’hydroflottation consiste à remplir d’eau ce puits de fertilité pour en effectuer l’inspection subaquatique. On est alors surpris de découvrir à la surface du péritoine des images pathologiques flottantes invisibles sous CO2. La qualité anatomique et fonctionnelle d'un pavillon flottant telle une méduse devient plus évidente. Certaines atteintes en particulier endométriosiques du péritoine du cul de sac de Douglas coloré ou non au bleu de méthylène (test au bleu péritonéal) sont mieux identifiables en hydroflottation. De plus, il est plus facile de reconnaître électivement l'origine d'un saignement en vision subaquatique. Enfin, la flottation des organes pelviens, au décours des adhésiolyses par exemple, contribue à diminuer le risque de recollement précoce.
En étroite collaboration avec nos anesthésistes, nous avons pris l'habitude de laisser une certaine quantité d'eau physiologique (500 à 1500cc) à la fin de la procédure et ceci va servir les deux objectifs suivants.

6. Réanimation : En effet, la dialyse péritonéale remplace ou complète la perfusion intra-veineuse. Par ailleurs, le conditionnement en température de nos liquides physiologiques que nous utilisons en grande quantité dans la cavité participe à la bonne homéothermie corporelle.

7. Antidouleur : Enfin cette eau, abandonnée en fin d’intervention, va servir à l’atténuation des douleurs post-opératoires que l’on impute généralement au gaz CO2. Ces douleurs se présentent sous la forme de scapulagies droites ou gauches, de pseudo coliques hépatiques. La patiente est remise à plat puis l’insufflateur est débranché. Le coelioscope, après une dernière inspection, est retiré. Le trocart ombilical est alors ouvert pour égaliser les pressions abdominale et atmosphérique, puis soulevé alors que l’autre main à plat sur la paroi abdominale exprime les derniers cc de CO2 à la surface du liquide. Cette technique du “coincer la bulle” contribue à diminuer de façon très significative ces douleurs abdominales et scapulaires postopératoires.

Rappelons les sept fonctions de l'eau :

compresse
thermohémostase
hydrodissection
hydroprotection
hydroflottation
réanimation
antidouleur

Traitement des prolapsus pelviens

Les débuts

Trois notions biologiques modifient fondamentalement la façon traditionnelle d’aborder les prolapsus pelviens.

Dans le monde animal auquel nous appartenons, le genre humain est certainement celui dont la “délivrance” pose le plus de problèmes en termes de lésions pelviennes. Le statut de bipède et la disparition de l’extrémité caudale font du bassin des femmes un des plus mal adapté à la procréation. Les lésions à des degrés divers de la filière génito-pelvienne sont constantes. Ces lésions, en raison des problèmes qu’elles posent à la patiente, conduisent à la consultation médicale dans une proportion qui varie dans la littérature entre 30 et 70%. Par contre le nombre disproportionné de procédures chirurgicales visant à réparer ces dégâts pelvi-périnéaux traduit leur inefficacité partielle ou totale. Elles restent malgré tout les seules proposées quelle que soit la chapelle laparotomique, vaginale ou coelioscopique à laquelle le chirurgien appartient.

L’anatomie issue des planches proposant un schéma collectif statique s’est vue débordée par une imagerie médicale de plus en plus performante et surtout adaptée à chacun. Cette imagerie est complétée par la représentation de la vascularisation, par une reconstruction tridimensionnelle et par l’analyse élastographique des tissus environnants. Le plancher pelvien, que nous avions coutume de considérer comme un plancher plat, devient dans la parturition un dôme fibro-musculaire périvaginal. La physiopathologie du prolapsus devient alors facile à imaginer. Les lésions portant sur ce dôme vont avec le temps ou la répétition des accouchements induire des solutions de moindre résistance à l’exercice de la pression abdominale. Les organes péri vaginaux en regard de ces lésions vont alors faire hernie comme cela se passe en regard des déficiences fibro-musculaires de la paroi abdominales. Le diagnostic est évident à la simple inspection et à l’épreuve d’effort, les différentes structures périvaginales vont venir selon le degré de la lésion faire hernie au travers du vagin : hystérocèle, cystocèle, rectocèle, élithrocèle. Le prolapsus est donc une hernie vaginale complexe affectant la voûte fibromusculaire péri vaginale. Comme il s’agit d’une voûte, il serait illusoire de réparer un seul versant sans compromettre la stabilité de l’ensemble ou favoriser la survenue de hernies inapparentes sur les autres versants. Autrement dit, tout prolapsus pelvien même apparemment isolé doit être considéré comme un prolapsus pelvien complexe et être réparé en conséquence.

Le parcours de chirurgien endoscopique nous a progressivement conduit à formuler le concept de chirurgie biologique, de biochirurgie. Ce concept est basé sur l'utilisation des remarquables capacités de reproduction du tissu vivant. La biochirurgie s'oppose donc fondamentalement à la chirurgie traditionnelle dont le seul but est de reproduire une anatomie théorique ou scolastique au mépris de la qualité vivante du tissu sur lequel elle travaille. La biochirurgie se définit donc comme chirurgie de la vie dont le double but est non seulement d’éviter l’ischémie tissulaire mais surtout d'induire et de canaliser le processus de la régénération tissulaire. Elle tient compte des nécessaires délais de mise en œuvre des capacités réactionnelles des tissus. Elle se présente donc comme une chirurgie à effet différé dont les résultats sont en théorie illimités ou plutôt apoptosiques puisque seule la vie est capable de reproduire la vie.

Ces principes acceptés, l'opérateur doit en conséquence abandonner un certain nombre de réflexes directifs et considérer que le tissu vivant obéit à ses propres lois. Une telle entreprise ne peut être menée à bien que si le tissu est respecté dans sa noblesse et qu’il demeure vivant. Seule la vie est capable de reproduire la vie.

Cette vidéo a été montée sur une expérience de 140 cas en 1998. Les prochaines illustrations feront état de la maturation de cette PelvicPastie(PP).